Перелом голени

Перелом голени - распространенная травма, как среди детского, так и среди взрослого населения, они составляю десятую часть от всех возможных переломов. Тактика терапии при данном виде перелома проводится в соответствии с тяжестью травмы, точной локализации и характеру повреждения.

Строение голени

Голень состоит из двух костей и входит в состав двух суставных сочленений. Перелом голени может произойти как в малоберцовой, так и в большеберцовой костях, а так же существуют внутрисуставные переломы этой анатомической области. Итак, голень состоит из:

1. Большеберцовая кость – большая составляющая голени, состоит из двух эпифизов и тела кости (диафиза). Тело имеет вид трехгранника, края делят поверхность на переднее-медиальную, переднее-латеральную  и заднюю поверхности. Передне-мелиальную поверхность кости легко прощупать через кожу, так как сверху она не прикрывается мышечными волокнами. На верхнем эпифизе располагаются 2 мыщелка, которые покрыты мениском.Вместе с дистальным концом бедренной кости образуют коленный сустав. Сбоку от медиального мыщелка находится суставная поверхность, к которой присоединяется малоберцовая кость.  С латеральной стороны так же находится гребешок, который соединяется с малоберцовой костью соединительно-тканной пластинкой.В дистальном конце так же находится эпифиз, который образует суставное соединение с таранной костью, так же на конце большеберцовой кости расположен отросток, который формирует медиальную лодыжку.
2. Малоберцовая кость – так же как и все трубчатые кости состоит из трех частей: тела, проксимального и дистального концов. Тело скручивается по оси спирально. Дистальный конец формирует латеральную лодыжку. Внутренняя поверхность кости прилежит к суставной поверхности большеберцовой, нижним концом она соединяется с таранной костью стопы через гиалиновый хрящ.

К кости прикрепляются мышцы голени:

1. Передняя группа мышц:

• Длинная малоберцовая;
• Короткая малоберцовая;
• Длинная разгибательная мышца большого пальца.

2. Задняя группа мышц:

• 2 головки икроножной мышцы;
• Камбаловидная мышца.

Мышцы крепятся к костным структурам сухожилиями. Самым «знаменитым» сухожилием является ахиллово, оно прикрепляет икроножные и камбаловидную мышцу к пятке. Также по поверхности костей голени проходят сосудисто-нервные пучки, иннервирующие и кровоснабжающие голень и стопу.

Симптомы и признаки

Существует несколько видов переломов голени: внутрисуставные, тела и лодыжек. При внутрисуставном переломе в области коленного сустава регистрируются такие симптомы:

1. Выраженный болевой;
2. Отечность коленного сустава, увеличение его в объеме;
3. Нарушение движения в конечности, вынужденное согнутое положение ноги;
4. Возможно кровоизлияние в сустав при повреждении сосудистого сплетения;
5. При повреждении периферических нервных волокон – кожные парестезии;
6. Голень может быть ротирована (повернута) кнаружи или кнутри.

При переломе тела кости:

• Видимая деформация костной оси;
• Отек;
• Возможные кровоподтеки;
• Болевой синдром;
• Крепитация при смещении отломков;
• Нарушения функции конечности.

Переломы лодыжек сопровождаются:

1. Болевым синдромом;
2. Стопа пронирована или супинирована (повернута кнутри или кнаружи);
3. Невозможность движений в стопе, вследствие выраженного болевого синдрома;
4. Крепитация при смещении отломков;
5. Отечность и кровоподтеки в области голеностопа.

Разновидности

По локализации переломы голени подразделяют на:

1. Перелом верхней трети голени:

• Внутрисуставной;
• Внесуставной.

2. Перелом средней трети голени (диафизарный):

• Перелом большеберцовой;
• Перелом малоберцовой;
• Укорочение конечности;
• Перелом обеих костей голени.

3. Перелом нижней трети голени:

• Перелом медиальной лодыжки;
• Перелом латеральной лодыжки;
• Двухлодыжечный перелом.

В зависимости от поврежения кожных покровов делят переломы на:

1. Открытый;
2. Закрытый.

По механизму травмы разделяют:

• Перелом со смещением;
• Перелом без смещения;
• Винтообразный (для малоберцовой);
• Вколоченный (для большеберцовой кости);
• Оскольчатый;
• Перелом у детей по типу зеленой ветки.

Первая помощь

Алгоритм при подозрении на перелом голени включает следующие пункты:

1. Вызов бригады скорой медицинской помощи для транспортировки пострадавшего в травмпункт;
2. Пострадавшего желательно уложить, во избежание усиления болевого синдрома и смещения отломков;
3. Обезболивание желательно инъекционным нестероидным препаратом: Диклофенак, Дексалгин и др. для профилактики болевого шока;
4. К месту травмы приложить пузырь со льдом для уменьшения отечности;
5. При наличии открытого перелома костей голени и кровотечения и кровопотере необходимо наложение жгута в область верхней трети бедра. На зимнее время не более полутора часов, летом на полчаса больше;
6. Иммобилизация конечности: с двух сторон. Производится при помощи шины Крамера или лестничной;
7. Обработать края раны при открытом переломе перекисью водорода, наложить чистую повязку.

Как наложить шину

Наложении шины для транспортной иммобилизации при переломе голени входит в алгоритм оказания ПМП. Методика наложения шины включает следующие этапы:

• Освободить пострадавшую конечность от одежды: разрезать штанину, максимально щадя пораженную область;
• Для фиксации необходимо три лестничные шины (шины Крамера): одна длиною около 1,2 метра, вторая и третья - достаточно 0,5-0,8 м (можно использовать брусья, доски, палки);
• Шину необходимо обернуть мягким материалом (ватой) и зафиксировать его бинтом;
• Большую шину приложить к стопе, стопу согнуть, зафиксировать конец шины;
• По задней поверхности ноги шина проводится до задней трети бедра, фиксируя два сустава: коленный и голеностоп;
• Две меньшие по длине шины располагаются с двух сторон по медиальной и латеральной поверхности, таким образом нога находится как-бы в нише;
• Фиксируется бинтом спиральной повязкой.

Лечение

Выбор метода лечения при переломе голени зависит от места перелома, его тяжести, поражения прилежащих тканей и тяжести состояния самого больного, в том числе и преморбидный фон (сопутствующая патология). 

Консервативно путем наложения гипсовой повязки лечатся только неосложненные закрытые переломы без смещения. Все остальные переломы необходимо лечить оперативным методом. Показания к оперативному лечению следующие:

1. Двойной перелом большеберцовой, со смещением отломков;
2. Кровотечение при открытом переломе;
3. Открытый перелом;
4. Ущемление или повреждение нервов или сосудов отломками.

Перелом голени со смещением

При смещении отломков лечение производится следующим образом:

• Скелетное вытяжение. К дистальная область просверливается, в кость вставляется ось, к которой подвешивается груз. Силой притяжения и своей массой (от трех, но не более семи килограмм) груз вытягивает отломки на физиологический уровень, выравнивая кость и сопоставляя пораженные части.
• Остеосинтез при помощи аппарата Илизарова. Голень просверливается в нескольких местах, в перпендикулярной плоскости к друг другу вставляются спицы. В одной плоскости спицы соединены кольцами. Кольца между собой скрепляются фиксаторами, постепенно за счет подкручивания винтов происходит расхождение колец. Отломки вытягиваются, происходит их репозиция.  Этим же методом можно исправить деформацию при винтовом переломе.

При скелетном вытяжении больной находится стационарно в постели, поэтому ему необходим тщательный уход:

1. Больной дожжен лежать на воздушной подушке ля профилактике пролежней;
2. Необходимы курсы массажа со второго дня наложения аппаратуры: для улучшения кровообращения, профилактики атрофий мышц и ускорения заживления;
3. Лечебная гимнастика так же начинается на 2-3 день, для здоровых конечностей, мышц спины и брюшного пресса;
4. Физиотерапия: используется УВЧ и электрофорез с препаратами кальция, анестетиками; парафиновые или озокеритовые аппликации.

Операция

При переломе голени возможно оперативное лечение. Оперативное вмешательство производится под общим наркозом в несколько этапов:

• Оголяется кость: для этого рассекается кожа, тупым способом разводятся мышечные волокна. При открытом переломе производится обработка раны, промывание ее, удаление сгустков крови;
• Открытым способом сопоставляются осколки кости на штифт при осколочном переломе, либо выкладываются на поверхность титановой пластины и фиксируются болтами;
• Послойно зашивают дефект в обратном порядке;
• Для лучшей иммобилизации перелом фиксируется еще и гипсовой повязкой.

Полное заживление с образованием костной мозоли происходит на 6-7 месяц. Затем решается вопрос о целесообразности пластины. Если пострадавший является пожилым человеком и перелом произошел на фоне остеопороза (дегенеративное заболевание костной ткани), то платину лучше оставить для профилактики рецидива. 

Если пострадавший молод и не имеет фоновых заболеваний, ухудшающих течение перелома, то необходима повторная операция – удаление пластины.

Реабилитация и восстановление

Реабилитация происходит в несколько этапов и зависит от  метода лечения. При скелетном вытяжении реабилитация начинается на 2-3 день нахождения в стационаре:

• Курсы массажа. Для профилактики образования пролежней, атрофирования мышц голени, усиления кровообращения, и как следствие - ускорение заживления. Рекомендуется сразу после снятия гипсовой повязки растереть ногу камфорным спитом или специальным кремом или мазью. Для этого используется, например Хондроксид (в став входят минералы и биологически активные вещества, помогающие в реабилитации);
• ЛФК . После снятия гипсовой повязки или аппарата скелетного вытяжения (груз или устройство Илизарова) начинается постепенное разрабатывание пораженной конечности:
  1. Вначале разработки происходит пассивное сгибание и разгибание конечности врачом-физиотерапевтом;
  2. На 3-4 день больной самостоятельно начинает двигать вначале голеностопом, затем производятся движения в коленном суставе. При этом больной производит гимнастику в положении лежа, сидя;
  3. Следующий этап лечебной физкультуры – опора на пораженную конечность.

• Диета. Назначается лечебное питание на весь период лечения, не только в восстановительный. Продукты должны быть обогащены кальцием, фосфором, витаминами Д, А, С, группы В, Е. Рекомендуется преобладание белковой пищи над жирной. Рекомендованы такие продукты как: орехи, молочные и кисломолочные продукты, фрукты, свежие овощи, рыба жирных сортов, желатин или агар-агар;
• Применяется ортез на колено и/или голень. Своеобразный бандаж на сустав конечности, фиксирующий его в одном положении. После снятия гипса движения все-еще вызывают боль, приспособление уменьшает синдром.

Сколько ходить в гипсе

В зависимости от вида перелома длительность ношения гипса различна:

1. При переломе лодыжки, без смещения отломков – 4-8 недель, под контролем рентгенограммы;
2. При переломе костей голени в верхней и средней трети – минимальный период ношения гипса 100 суток;
3. Перелом со смещением отломков требует гораздо более продолжительное лечение – не менее четырех месяцев.

Скелетное вытяжение длится один месяц, после чего так же накладывается гипсовая повязка сроком от двух до двух с половиной месяцев. Срок ношение аппарата Илизарова – 2-3 месяца, под контролем рентгенографии.

Во время ношения гипса нога значительно отекает из-за лимфостаза и гиподинамии. Для облегчения состояния больного разрешено использование содовых теплых ванночек, магнитотерапии при отсутствии металлической пластины, легкий вибрационный массаж.

Когда можно наступать на ногу

При использовании аппарата Илизарова и наложении титановой платины для лечения перелома голени на ногу можно наступать через 3-4 недели не снимая гипс или аппаратуру. Кости надежно закреплены. После снятия гипса наступать на ногу можно спустя неделю или 10 дней.

При этом физиологически нога должна быть подготовлена: мышцы должны быть приспособлены и разогреты должным образом, кость должна быть полностью сращена. Для подстраховки используют  ортезы, палочки и костыли.

Последствия

Последствия перелома голени могут быть различными. Самым грозным является повреждение перонеального (малоберцового) нерва, сопровождающееся синдромом висячей стопы.

Клинически это сопровождается хромотой и нарушением походки, затруднением при сгибании пальцев,  а так же невропатиями со стороны кожи (немотивированное чувство холода, жара, озноба, чувство «ползания мурашек», зуд). 

Длительная гипоксия стопы и голени при отсутствии кровоснабжения в результате травмы приводит к отмиранию тканей, некрозу, гангрене. В результате приходится ампутировать стопу или голень. Человек становится инвалидом.

Еще одним осложнением может быть неправильное сращение костей голени. При этом так же будет наблюдаться хромота, видимое укорочение. Иногда приходится переламывать костные структуры, так как они срастаются не физиологично, и сопоставлять их заново, вытягивать и раздвигать скелетным вытяжением или аппаратом Илизарова. 

При попадании с открытым переломом инфекции может развиться остеомиелит. Кость заживать быстрее при инфицировании не может. Открытый перелом голени и оперативное вмешательство – прямое показание к назначению антибиотикотерапии.